富阳区第三人民医院医疗质量通讯

二0一八年  第一期(一、二、三月份)

提高医疗质量    确保医疗安全

 一、医疗质量检查情况

核心制度执行情况

1、1月25日,医务科检查各病区医疗质量发现问题汇总如下:

一病区:四份病历 1月6日交班记录过于简单;1月14日交班记录过于简单;知情同意书科主任缺签;12天病程记录未打印

;双签名缺一人。

二病区:二份病历 1月5日沈亮交接班记录没写;116214/08床王身祥、汪彬没签名;116236/2床汪彬没签名;

三病区:一份病历 116265/16床   智能检查太过简单

四病区:二份病历 25床/116512   鉴别诊断有问题、体重未测;15床/116562   长期医嘱用“/”、经治医生无签名

五病区:一份病历 8床/116366    12月30日化验单没贴

处罚: 扣除相应的科室一月份的绩效分,扣分如下:

一病区:扣2.5分。

二病区:扣1.5分。

三病区:扣0.5分。

四病区:扣2分。

五病区:扣0.5分

2、2月5日,医务科检查各病区医疗质量发现问题汇总如下:

三病区:一份病历 病程记录打印不及时

处罚:扣除相应科室二月份的绩效分,扣分如下:

三病区:扣0.5分

3、3月26日,医务科检查各病区医疗质量发现问题汇总如下:

  1. 一病区:三份病历 医嘱奥美拉唑肠溶液在病程记录没有记、临床路径时间超;3月7日医嘱改动在病程记录中没有记录;血糖处理记录、检查不合理。

二病区:三份病历  异常实验室检查无分析说明、每月1次常规实验室检查未做;泌乳素增高、肝囊肿等异常检查结果无分析;经颅磁刺激治疗医嘱没有记录。

三病区:三份病历  病程记录3月20日蒋培荣签字缺;入院告知无签字;办理转进转出时告知书家属未签字在病程上无说明、12月29日血糖7.1mmol/L未分析说明、异常指标12月至今已超3个月未复查。

四病区:三份病历 华浩水缺签名4处、临床路径表单空项;华浩水缺签名5处;华浩水缺签名4处、临床路径表单空项、化验单粘贴不整齐。

五病区:三份病历 倪立缺签名6处;倪立缺签名5处、知情同意书缺1处签名;倪立缺签名5处、泌乳素异常未复查 。

处罚: 扣除相应的科室五月份的绩效分,扣分如下:

一病区:扣2.5分。

二病区:扣2.5分。

三病区:扣2.5分。

四病区:扣3分。

五病区:扣2.5分。

二、护理质量检查情况

11月25日护理部检查各病区护理质量发现问题汇总如下:

一病区:抢救车钥匙放置位置太醒目,对加锁失去实际意义。

二病区:抢救车内玻璃瓶液体没有加输液网套

三病区:抢救车上缺护理记录单和水笔

四病区:抢救车缺个氧气开关

五病区:监护仪器上未带电极片

康复科:未发现问题。

处罚:扣除相应的科室六月份的绩效分,扣分如下:

一病区:扣0.5分。

二病区:扣0.5分。

三病区:扣0.5分。

四病区:扣0.5分。

五病区:扣0.5分。

康复科:不扣分。

22月5日护理部检查各病区护理质量发现问题汇总如下:

一病区:1.抢救药品、设备均处于良好备用状态,按要求清点检查;2.办公室环境卫生仍需进一步改善。

二病区:1.抢救药品、设备均处于良好备用状态,按要求清点检查;2.陪护管理不严,上班吃零食,倒走锻炼等。

三病区:1.抢救车内电筒不亮,除颤仪各导线排放乱。

四病区:1.抢救药品、设备均处于良好备用状态,按要求清点检查;2.病床调整,各高危标识未及时调整,造成标识不符。

五病区:1.抢救药品、设备均处于良好备用状态,按要求清点检查;2.重管室床单位不够整洁。

康复科:未发现问题。

处罚:扣除相应的科室七月份的绩效分,扣分如下:

一病区:扣1分。

二病区:扣1分。

三病区:扣0.5分。

四病区:扣1分。

五病区:扣1分。

康复科:不扣分。

3、3月26日护理部检查各病区护理质量发现问题汇总如下:

一病区:未发现问题。

二病区:1、病区自备外用药标识不合理;2、接液体未核对姓名三病区:床档积尘;一键报警未与电脑界面连接;消防通道钥匙标识不明确。

三病区:1、病区自备药内服、外用标识不明确;2、3.19医嘱未查对签名。

四病区:1、3.2电脑医嘱未查对(36床周苏娟膀胱冲洗频次错误);2、病区自备外用药标识不明确。

五病区:1、医嘱查对流于形式3.23医嘱已查对签名,但临时医嘱无签名;2、抢救车护士长核查无签名。

康复科:未发现问题。

处罚:扣除相应的科室八月份的绩效分,扣分如下:

一病区:扣1.5分。

二病区:扣1.5分。

三病区:扣1分。

四病区:扣1分。

五病区:扣1分。

康复科:不扣分。

三、医院感染管理情况:

传染病疫情情况:

2018年1月发现8例传染病例,于1月9日、19日、29日、30日通过网络报告传染病病历。无甲类、丙类传染病、无死亡病历、无迟报漏报病历。

1月25日防治科检查各科室院感情况发现问题汇总如下:

一病区:未发现问题。

二病区:二病区汪彬、张越男1月份手卫生监测不合格。

三病区:三病区杨丹丽1月份手卫生监测不合格。

四病区:四病区章吕萧1月份手卫生监测不合格。

五病区:未发现问题。

康复科:康复科王金兰1月份手卫生监测不合格。

处罚:

一病区:不扣分。

二病区:扣0.5分。

三病区:扣0.5分。

四病区:扣0.5分。

五病区:不扣分。

康复科:扣0.5分。

2018年2月,发现传染病病例3例,分别于2月5日和26日、28日通过网络报告传染病病历。我院没有发现甲类、和丙类传染病,无死亡病历、无漏报迟报病历

2、2月5日防治科检查各科室院感情况发现问题汇总如下:

1、食堂要加强餐具清洁消毒管理,餐具必须一用一消毒。

2、病区护士指导病区发饭工人发饭前要戴帽子口罩并洗手。

3、各科室加强六步洗手法培训,特别是洗手指征要熟记,对每个揉搓步骤和揉搓时间必须熟练掌握,各病区护士长和院感护士加强对指导和考核。

2017年3月,本月发现3例传染病病例故,分别于12日、20日、25日通过网络报告传染病病历。我院没有发现甲类、乙类和丙类传染病,无死亡病历、无漏报迟报病历

3、3月26日防治科检查各科室院感情况发现问题汇总如下:

1、在本月医务人员手及环境监测24份样品中,其中门诊抢救室治疗台面、二病区护士手卫生检测不合格。

2、门诊抢救室干棉签有效期至3月17日,未及时发现和更换。

3、一病区紫外线消毒后累计时间、签名等记录不完整,存在未消毒或消毒后未记录可能,1-3月份科内院感平时督查记录未有体现。

处罚:

一病区:扣0.5分。

二病区:扣0.5分。

三病区:不扣分。

四病区:不扣分。

五病区:不扣分。

康复科:扣0.5分。

四、安全生产

1月25日总务科在全院行政查房中发现的问题汇总如下(全院性):

检查结果

1、低压配电屏发生故障;

2、配电屏无浪涌设备,防止雷击或突然停电;

3、病人在病房比较集中,空间存在一定隐患;

4、消控室由警务室兼职。

整改意见:

1、联系供电部门来院检查故障原因,及时检修;

2、联系相关单位,尽快落实安装浪涌设备;

3、病区内合理安排安保人员、医护人员,加强责任意识;

4、汇报院领导,尽可能落实专职人员。

整改落实情况:

1、已联系供电部门来院检查故障,已检修到位。

2、1月25日前联系相关单位,落实安装浪涌设备。

3、合理安排安保人员、医护人员,加强责任意识,严防突发事件发生。

4、已汇报院领导,由于人员紧缺,尽可能落实专职人员值守。

2月5日总务科在全院行政查房中发现的问题汇总如下(全院性):

检查结果:

1、单位内有10只灭火器将到失效期,存在安全隐患;

2、2号楼走廊与过道上存在乱停电瓶车等,影响安全通道出口;

3、食堂油烟罩积油较多。

整改意见:

1与消防设施单位联系,及时前来重新灌装,并放置到位;

2、已通知相关科室,对走廊、过道上的乱停电瓶车等现象进行整改;

3、督促食堂承包人做好油烟罩清洗工作

整改落实情况:

1、已对将到失效期灭火器进行重新灌装,并放置到位,保证消防器材安全、有效;

2、已通知相关科室,对走廊与过道上乱停电瓶车等现象进行整改,并要求警务加强巡视,要求非机动车按规范停放,有发现电瓶车、车辆停放不规范的情况及时提醒,保障院内消防通道通畅无阻,目前已整改完成;

3、已经督促食堂承包人,做好油烟罩清洗工作,现已整改完成。

3月26日总务科在全院行政查房中发现的问题汇总如下(全院性):

检查结果:

1、四病区仓库灭火器上有物品摆放;

2、二病区护士值班室内无人未关灯;

3、1号楼六层消防水管接头接口处漏水;

4、对五大病区各抽查医生、护士一名,消防安全知识相关内容。

 1)单位消防安全负责人、管理人分别是谁?

 2)你所在的科室内共有多少灭火器?分别放置在哪?

 3)警务室电话号码是多少?

整改意见:

1通知科室对所有消防箱等消防设施进行巡查,确保消防设施前无遮档;

2、与科室内人员进行教育,做到人走关闭电源;

3、与消防维保单位联系,前来查看漏水原因;

4、抽查十名工作人员中,大部分均能正确答出。

整改落实情况:

1、已通知各科室,对所有消防设施进行巡查,已整改完成;

2、已对病区内工作人员,特别是护士值班的,进行安全教育。

3、消防维保单位前来查看,由于接口处皮圈老化所致,经更换后无漏水,现正常使用。

4、总务科将持续进行《消防安全责任制实施办法》的宣贯工作。

五、一次性耗材检查情况

总务科(设备科)3月26日检查结果如下:

  1. 医院对耗材仓库和临床各科室备用耗材进行检查,未发现过期耗材和试字号耗材,未重复使用一次性耗材。
  2. 严格试剂管理,按程序采购,索证齐全,我院没有人体注入的试剂。

六、药事安全

1、一月份不合格处方公示

2018年1月份门诊处方共4711张,点评处方共4711张,其中不规范处方19张,合格率为99.60%,其中不合格处方部分摘录公示如下:

 

处方日期

处方号码

处方医师

存在问题

20180104

417022

肖  启

处方未签名

20180120

420278

王身祥

二类处方开具普通药品

20180121

421036

倪  立

处方未签名

20180125

421099

蒋培荣

处方未签名

20180129

421139

秦立坤

用法用量不适宜

2、一月份处方点评

2018年1月,共检查处方4711张,合格率99.60%,合格率较上月下降0.08%.主要存在问题详见表1、2

表1:整体状况

 

 

 

2017年12月

2018年1月

处方总数

4927

4711

不合理处方数

16

19

合格率(%)

99.68

99.60

不规范处方

13

18

不适宜处方

2

1

超量处方

1

0

表2:存在的主要问题及摘要

 

 

 

存在问题

1

存在问题处方摘要

不规范处方

1

地址不详

3

地址为无或仅有“富阳”等

2

电话不详

8

电话未填写或填写错误

3

用法书写不当

 

 

4

处方使用不正确

2

二类精神处方开成普通处方

5

精二药超规定

 

氯硝西泮片晚1#,开具60片等

6

处方未签名

5

处方医师未签名

7

开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全

 

 

 

汇总

18

 

不适宜

1

适应症不适宜

 

开具苯海索,心得安等未有对应诊断

2

用法、用量不适宜

1

 

3

联合用药不适宜

 

 

 

汇总

1

 

超量

1

用量超一个月

 

主要涉及氯硝西泮、利培酮等

2

处方超过5种药品

 

多种药物联合

 

汇总

 

 

                 

原因分析:其存在的最主要的问题在于开具处方地址、电话无或不详;门诊医生处方未签名;处方开具不正确如普通处方开具二类精神药品;开具处方未写临床诊断,请临床医师开具处方时对应诊断开具对应药物的同时检查所开具的处方正确度,严格把关处方质量,尽快改善这个问题。

  1. 六月份基药、抗菌药物使用情况

一月份各病区基药、抗菌药物使用情况

病区

药品

基药

比例

抗菌药物

占比(%)

一病区

24604.04

21457.25

87.21

326.55

1.33

二病区

54021.22

29732.66

55.04

11499.64

21.29

三病区

34640.97

25694.1

74.17

1146.26

3.31

四病区

89465.47

53613.43

59.93

16327.24

18.25

五病区

30753.23

25793.64

83.87

434.41

1.41

合计

233484.93

156291.08

66.94

29734.1

12.73

一月份抗菌药物使用率

病区

出院人数

使用人数

占比(%)

一病区

13

0

0

二病区

16

3

18.75

三病区

15

2

13.33

四病区

15

4

26.67

五病区

21

0

0

合计

80

9

11.25

分析:由上表可以看出,2018年1月份我院共计使用抗菌人数9例,使用率为11.25%,其较上个月的使用率24.35%略有下降,仍大大超出了使用规定范围。本月使用人数和使用率前一位的是四病区,该病区为心身科病区,该病区老年病人居多,躯体性疾病较多,身体基础较差且长期卧床,肺部感染尤为显见,且病区封闭管理,季节原因长期空调易上呼吸道感染、发热等,本月其他几个区均亦超过精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%的,望医生引起重视,严格控制应用抗生素作为预防措施,避免无针对性地以抗生素作用作为预防感染的手段,同时加强护理质量。

 

4、二月份不合格处方公示

2018年2月份门诊处方共4134张,点评处方共4134张,其中不规范处方18张,合格率为99.56%,其中不合格处方部分摘录公示如下:

处方日期

处方号码

处方医师

存在问题

20180201

422209

肖  启

适应症不适宜

20180203

422660

涂红艳

适应症不适宜

20180205

423241

秦立坤

二类处方开具普通药品

20180213

424928

王身祥

普通处方开具二类药品

20180214

425120

华浩水

处方未签名

20180224

426330

熊裕凤

处方未签名

5、二月份处方点评

2018年2月,共检查处方4134张,合格率99.56%,合格率较上月下降0.04%.主要存在问题详见表1、2。

表1:整体状况

 

 

 

2018年1月

2018年2月

处方总数

4711

4134

不合理处方数

19

18

合格率(%)

99.60

99.54

不规范处方

18

16

不适宜处方

1

2

超量处方

0

0

 

表2:存在的主要问题及摘要

 

 

 

存在问题

2

存在问题处方摘要

不规范处方

1

地址不详

3

地址为无或仅有“富阳”等

2

电话不详

4

电话未填写或填写错误

3

用法书写不当

 

 

4

处方使用不正确

 

二类精神处方开成普通处方

5

精二药超规定

6

氯硝西泮片晚1#,开具60片等

6

处方未签名

3

处方医师未签名

7

开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全

 

 

 

汇总

16

 

不适宜

1

适应症不适宜

2

开具苯海索,心得安等未有对应诊断

2

用法、用量不适宜

 

 

3

联合用药不适宜

 

 

 

汇总

2

 

超量

1

用量超一个月

 

主要涉及氯硝西泮、利培酮等

2

处方超过5种药品

 

多种药物联合

 

汇总

 

 

                 

原因分析:其存在的最主要的问题在于开具处方地址、电话无或不详;门诊医生处方未签名;处方开具不正确如普通处方开具二类精神药品;开具处方未写临床诊断,请临床医师开具处方时对应诊断开具对应药物的同时检查所开具的处方正确度,严格把关处方质量,尽快改善这个问题。

6、二月份基药、抗菌药物使用情况

二月份基药、抗菌药物使用情况

病区

药品

基药

比例

抗菌药物

占比(%)

一病区

21462.57

18929.29

88.20

103.14

0.48

二病区

40338.06

22944.8

56.88

6354.13

15.75

三病区

27199.11

18855.81

69.33

1176.81

4.33

四病区

53387.45

26260.2

49.19

9118.01

17.08

五病区

24257.46

19585.92

80.74

670.54

2.76

合计

166644.65

106576.02

63.95

17422.63

10.45

 

2018年2月份住院患者抗菌药物使用率

病区

药品

基药

比例

抗菌药物

占比(%)

一病区

14

0

0.00

一病区

14

二病区

23

9

39.13

二病区

23

三病区

10

1

10.00

三病区

10

四病区

31

17

54.84

四病区

31

五病区

20

5

25.00

五病区

20

合计

98

32

32.65

合计

98

 

由上表可以看出,2018年2月份我院共计使用抗菌人数32例,使用率为32.65%,其较上个月的使用率11.25%有明显上升,大大超出了使用规定范围。本月使用人数和使用率前一位的是四病区,该病区为心身科病区,该病区老年病人居多,躯体性疾病较多,身体基础较差且长期卧床,肺部感染尤为显见,且病区封闭管理,季节原因长期空调易上呼吸道感染、发热等,本月其二病区、三病区、五病区均亦超过精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%的,望医生引起重视,严格控制应用抗生素作为预防措施,避免无针对性地以抗生素作用作为预防感染的手段,同时加强护理质量。

7、三月份不合格处方公示

2018年3月份门诊处方共4991张,点评处方共4991张,其中不规范处方17张,合格率为99.66%,其中不合格处方部分摘录公示如下:

处方日期

处方号码

处方医师

存在问题

20180301

426746

肖  启

处方未签名

20180305

427409

倪  立

二类处方开具普通药品

20180310

428370

章浩明

二类处方开具普通药品

20180313

429005

张微微

用法用量不适宜

20180315

429407

邵剑锋

二类处方开具普通药品

20180323

430552

蒋培荣

处方超出5种药品

20180327

431259

张  波

处方未签名

8、三月份处方点评

2018年3月,共检查处方4991张,合格率99.66%,合格率较上月上升0.10%.主要存在问题详见表1、2。

表1:整体状况

 

 

 

2017年7月

2017年8月

处方总数

4194

4366

不合理处方数

37

30

合格率(%)

99.12

99.31

不规范处方

32

27

不适宜处方

3

2

超量处方

2

1

 

表2:存在的主要问题及摘要

 

 

 

存在问题

3

存在问题处方摘要

不规范处方

1

地址不详

地址不详

3

2

电话不详

电话不详

2

3

用法书写不当

用法书写不当

 

4

处方使用不正确

处方使用不正确

 

5

精二药超规定

精二药超规定

8

6

处方未签名

处方未签名

2

7

开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全

开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全

 

 

汇总

汇总

15

不适宜

1

适应症不适宜

适应症不适宜

 

2

用法、用量不适宜

用法、用量不适宜

1

3

联合用药不适宜

联合用药不适宜

 

 

汇总

汇总

1

超量

1

用量超一个月

用量超一个月

 

2

处方超过5种药品

处方超过5种药品

1

 

汇总

汇总

1

                 

其存在的最主要的问题在于开具处方地址、电话无或不详;门诊医生处方未签名;处方开具不正确如普通处方开具二类精神药品;开具处方未写临床诊断,请临床医师开具处方时对应诊断开具对应药物的同时检查所开具的处方正确度,严格把关处方质量,尽快改善这个问题。

9、三月份基药、抗菌药物使用情况

病区

出院人数

使用人数

占比(%)

出院人数

使用人数

一病区

43

5

11.63

43

5

二病区

24

10

41.67

24

10

三病区

34

2

5.88

34

2

四病区

27

12

44.44

27

12

五病区

11

1

9.09

11

1

 

 

 

 

 

由上表可以看出,2018年3月份我院共计使用抗菌人数30例,使用率为21.58%,其较上个月的使用率32.65%略有下降,大大超出了使用规定范围。本月使用人数和使用率较高的是四病区、二病区,该两个病区为老年科、心身科病区,该病区老年病人居多,躯体性疾病较多,身体基础较差且长期卧床,肺部感染尤为显见,且病区封闭管理,季节原因长期空调易上呼吸道感染、发热等,本月其一病区、三病区、五病区均亦超过精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%的,望医生引起重视,严格控制应用抗生素作为预防措施,避免无针对性地以抗生素作用作为预防感染的手段,同时加强护理质量。